訪問介護計画書作成の流れ（アセスメントからモニタリングを経て見直しまで）
訪問介護計画書は、訪問介護のサービス内容、サービスの提供手順や提供方法を確定するものです。
訪問介護計画書を作成することによって、訪問介護のサービス内容が明確に認識できるようになるとともに、いつでも同じサービス提供ができ、サービスの質の確保につながります。
なお、訪問介護計画書は、実地指導の際に確認される資料のひとつになっています。
１．利用者情報の把握（アセスメント）
訪問介護計画書作成にあたり、訪問介護の提供によって解決すべき問題状況を明確にするためにアセスメント（利用者情報の把握）を行います。
サービス提供責任者は、ヘルパーさんがサービス提供する際の目的や提供方法を具体的に取り決めておく必要があり、ケアマネジャーとは別にアセスメントを行うことが必要です。
２．利用者のライフスタイルに適合した課題（ニーズ）の特定
ご利用者さんやご家族の方の要望を把握して、利用者のライフスタイルに適合した課題（ニーズ）の特定します。
３．訪問介護計画（作成）
すでに居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合は、その内容に沿って訪問介護計画を作成します。
４．利用者や家族への説明・同意・交付
サービス提供責任者は、訪問介護計画の内容についてご利用者さん又はご家族の方に対して説明し、ご利用者さんの同意を得たうえで、訪問介護計画をご利用者さんに交付します。
５．サービスの提供
ヘルパーさんは、訪問介護計画に基づき、サービスを提供します。
そして、サービス提供責任者は、ヘルパーさんが行うサービスが訪問介護計画に沿って実施されているかについて把握するとともに、ヘルパーさんに対して助言や指導などを行います。
６．訪問介護計画（評価・モニタリング）
ご利用者さんにとってよりよいサービスや効果的なサービスを提供するためには、ケアマネジャー、サービス提供責任者とヘルパーさんとの連携が非常に重要です。
「訪問介護計画の作成 ⇒ サービスの提供 ⇒ 訪問介護計画の見直し」という流れは、これらの関係者の連携なくしてはできません。
７．訪問介護計画の進歩状況・評価の利用者・家族へ説明
訪問介護においては、サービス提供のみではなく、介護の中身をご利用者さんやご家族の方とともに作っていく過程が重要ですので、訪問介護計画の進捗状況や評価をご利用者さんやご家族の方に説明するなど、コミュニケーションを取ることが重要です。
８．訪問介護計画（見直し）
サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成後に、訪問介護計画の実施状況、ご利用者さんの要望やご家族の方の要望を把握して、必要に応じて訪問介護計画の変更を行います。
訪問介護計画の作成（訪問介護計画書の各項目と書き方のポイント）
訪問介護計画書は、どのようなサービスを何時間、何回行うかを決めるものであり、ご利用者さんに説明して、同意を得るという、一種のサービス契約書となるものですので、ご利用者さん、ご家族の方、そして、ヘルパーさんが見て、理解しやすいように、わかりやすく記載しなければいけません。
１．計画書の作成者の氏名・作成年月日
訪問介護計画書の作成者としてサービス提供責任者の氏名と作成年月日を記載します。
２．利用者情報等（氏名・性別・住所・生年月日・要介護認定日・要介護度など）
ご利用者さんの情報として、要介護認定日・要介護度などを記載します。
３．日常生活全般の状況
ケアマネジャーの作成した居宅介護サービス計画書の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」やサービス提供責任者が行ったアセスメントに沿って、ご利用者の方の日常生活全般の状況を簡潔に記載します。
４．援助目標（長期目標・短期目標）
ケアマネジャーの作成した居宅介護サービス計画書の目標（長期目標・短期目標）やサービス提供責任者のアセスメントに沿って、長期目標と短期目標を記載します。
援助目標（長期目標・短期目標）は、ご利用者さんやご家族の方に「訪問介護員はこういうために来ている」と理解してもらうことにあわせて、「何のために訪問しているか」をヘルパーさんが意識できるように記載します。
５．見直しの時期及び視点
訪問介護計画を見直すべき時期（援助目標の期間（長期目標期間・短期目標期間）が終了する時期）を記載します。
なお、介護計画の見直しの時期は、居宅介護サービス計画の見直しの時期と重なりますので、ケアマネジャーとの連携が大切になります。
６．本人及び家族の意向・希望
ご利用者さんやご家族の方の希望や要望を明確に把握して記載します。
７．本人及び家族へのお願い
援助目標（長期目標・短期目標）を達成するために、ご利用者さんやご家族の方に協力して欲しいことやお願いを記載します。
８．具体的援助内容
(１)「サービス１」「サービス２」
援助内容の違い、派遣曜日・時間等の違いによって、「サービス１」「サービス２」と区分して記載します。
(２)サービス区分
「サービス準備・記録等」「排泄介助」「食事介助」「清拭・入浴介助」「移動・移 乗介助」「通院介助」「身体整容」「掃除」「洗濯」「調理」「買い物」などのサー ビスの種類を記載します。
(３)サービス内容
例えば、サービス区分が「排泄介助」の場合には、サービス内容について、「トイレ利用」「ポータブルトイレ利用」「おむつ交換」のいずれであるかを具体的に記載します。
(４)所要時間
各サービス提供に要する時間を記載します。
(５)留意事項
サービス提供にあたり注意すべきことや留意すべきことを記載します。
(６)サービス提供曜日・担当訪問介護員氏名
居宅介護サービス計画書に沿ってサービス提供曜日を設定して、その曜日のサービスを担当する訪問介護員の氏名を記載します。
(７)サービス提供時間
サービスの提供時間について、◯時◯分まら◯時◯分という時間帯と合計◯◯分を記載します。
(８)算定単位
所要時間とサービス提供時間で明確になった時間を整理して、「身体１」「生活２」「身体１生活２」などと記載します。
(９)週間予定表
◯曜日の◯時から◯時まで、どの内容のサービス提供を行うのかを記載します。
(10)サービス提供に関する評価
サービスを提供した後に、サービス提供責任者としての事後評価（計画の内容とその結果についての評価）を記載します。
「目標達成度」については、ご利用者さんの生活と心身の状態について、サービス提供前と提供後を比較し、援助目標に達しているかどうか評価します。
「利用者満足度」については、訪問介護サービスの提供を受けて、ご利用者さんの希望がどの程度満足できたのかを記載します。
「計画見直しの必要性」については、目標達成度と利用者満足度を踏まえて、アセスメント、援助目標の設定、計画の内容が適切であったかどうかを評価します。
(11)説明者・説明日
ご利用者さんやご家族の方に説明した日と説明した職員を記載します。
(12)利用者・家族への説明と同意
ご利用者さんやご家族の方によく説明をして、同意の確認として署名をいただきます。
実地指導で確認されるポイント
- 居宅サービス計画（ケアプラン）に基づいて訪問介護計画が立てられているか
- 利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて訪問介護計画が立てられているか
- サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか
- 利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか
- 目標の達成状況は記録されているか
- 達成状況に基づき、新たな訪問介護計画が立てられているか
介護計画書の内容は、ご利用者さんの心身の状況などの内容が具体的にしっかり記録されているかなど、事業所（管理者.サービス提供責任者）の実態や性格が反映されやすいところですので、しっかり作成しておきましょう。
→ 訪問介護の実地指導について、詳しくはこちらをご覧ください
参考資料（指定居宅サービス等の事業の運営に関する基準）
（訪問介護計画の作成）
第二十四条 サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画を作成しなければならない。
２ 訪問介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成しなければならない。
３ サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない。
４ サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成した際には、当該訪問介護計画を利用者に交付しなければならない。
５ サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成後、当該訪問介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画の変更を行うものとする。
６ 第一項から第四項までの規定は、前項に規定する訪問介護計画の変更について準用する。※読みやすくするために、条文を少し修正や省略をしているところがありますのでご了承くださいますようお願いいたします。
最後までご覧いただきありがとうございます。
実は、少しの間ですが、私自身も訪問介護の事業所の役員をしていた経験があり、その際、実地指導の対応や立ち合いもさせていただいた経験があります。
微力ながらあなたのお手伝いをさせていただくことができれば幸いです。ご縁がありましたらよろしくお願いいたします。
行政書士事務所／社会保険労務士事務所 ビジョン＆パートナーズ
大阪市中央区備後町１丁目４番１６号
備一ビル５０１号室
代表 高瀬満成（行政書士.社会保険労務士）